Festbeträge

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Festbeträge sind Höchstbeträge für die Erstattung von Arzneimittelpreisen durch die gesetzlichen Krankenkassen (GKV). Das bedeutet: Die Krankenkassen zahlen nicht automatisch den Gesamtpreis eines Arzneimittels, sondern nur einen festgelegten Betrag. Ist das Arzneimittel teurer als der Festbetrag, müssen Patienten eine Aufzahlung zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung leisten. Liegt der APU (Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers) mindestens 30 Prozent unter dem Festbetrag, kann ein Arzneimittel von der Zuzahlung befreit werden. Befreit sind zurzeit über 3800 Arzneimittel. Dies sind Generika ebenso wie patentgeschützte Wirkstoffe.

Festbeträge sind für die Arzneimittelversorgung hochrelevant: 75 Prozent der gesamten GKV-Versorgung mit Arzneimitteln (Absatz nach Packungseinheiten) unterliegen einem Festbetrag.

Festbeträge werden anhand eines zweistufigen Verfahrens festgelegt.

Erste Stufe: Festbetragsgruppenbildung

Während der ersten Stufe, der Gruppenbildung, legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) fest, zu welcher Festbetragsgruppe ein Arzneimittel gehören soll. Es können auch neue Gruppen gebildet werden. Aufgabe des G-BA ist dabei konkret, möglichst homogene Gruppen von Arzneimitteln (die Festbetragsgruppen) zu schaffen, auf die ein gemeinsamer Festbetrag angewendet wird. Entscheidend ist dabei die Gruppierung nach Ähnlichkeit beziehungsweise Vergleichbarkeit.

Es gibt drei Ebenen von Festbetragsgruppen, die sich in der Feinheit des genutzten Rasters unterscheiden, wobei Stufe 1 die am engsten eingegrenzten Gruppen enthält und Stufe 3 das gröbste Raster. Ein Vergleichsbespiel kommt aus der Botanik. Stufe 3 wäre die Gruppe „Obst“ (Orangen, Äpfel, Birnen), Stufe 2 die Gruppe „Zitrusfrüchte“ (Orangen, Zitronen, Limetten) und Stufe 3 die Gruppe „Orangen“ (Orangen ohne Kern, Orangen mit Kern, Blutorangen). Die Unterteilung bei den Arzneimitteln erfolgt auf ähnliche Weise.

Kritik des BAH an der Gruppenbildung:

In vielen Fällen fasst der Gemeinsame Bundesausschuss unterschiedliche Darreichungsformen, beispielsweise Tabletten und Säfte, in einer Gruppe zusammen, ohne die aus Patientenperspektive notwendige Differenzierung vorzunehmen.

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So können zum Beispiel einige Patienten Arzneimittel in Form von Tabletten nehmen, andere (insbesondere ältere) Patienten leiden jedoch häufig unter Schluckbeschwerden und sind daher auf flüssige orale Darreichungsformen (etwa Säfte, Lösungen, Suspensionen) angewiesen, in denen der Wirkstoff enthalten ist. Allerdings ist die Herstellung flüssig oraler Darreichungsformen deutlich aufwändiger als die Herstellung fester oraler Arzneiformen.

Wird nun ein gemeinsamer Festbetrag für feste und flüssige orale Darreichungsformen gebildet (weil diese in der gleichen Festbetragsgruppe sind), so orientiert sich dieser zwangsläufig am niedrigeren Preis der festen Darreichungsformen. In vielen Fällen führt das dazu, dass aufwändiger zu produzierende Darreichungsformen (zum Beispiel Säfte) nicht mehr kostendeckend produziert werden können und somit der Versorgung nicht mehr zur Verfügung stehen. Das Nachsehen haben dann beispielsweise Patienten mit Schluckbeschwerden.
 
Der Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller setzt sich daher für eine patientenorientierte Weiterentwicklung des Festbetragssystems ein. So sollte unter anderem gesetzlich geregelt werden, dass bei der Bildung von Festbetragsgruppen mehr Differenzierungen vorgenommen und somit die notwendigen Therapiemöglichkeiten (etwa für ältere Patienten) erhalten bleiben.

Zweite Stufe: Festbetragsfestsetzung

Während der zweiten Stufe, der Festbetragsfestsetzung, legt der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SV) die Festbeträge mithilfe eines komplexen mathematischen Verfahrens, einer sogenannten linearen Regression, fest.

Alle zwei Jahre passt der GKV-SV für die Festbetragsgruppen, in denen ein starker Wettbewerb herrscht, die Festbeträge an, in der Regel durch eine Absenkung der Festbeträge. Gegebenenfalls legt er dabei auch Zuzahlungsfreistellungsgrenzen fest oder senkt den Schwellenwert für die Zuzahlungsfreistellung bei Festbetragsgruppen, für bereits eine Zuzahlungsfreistellung festgelegt wurde.

Kritik des BAH an der Festbetragsfestsetzung:

Weil die lineare Regression als mathematische Gleichung alle Produkte gleich behandelt, ist es wichtig, dass die Festbetragsgruppe, in der sie zur Anwendung kommt, möglichst homogen ist, also nur hochgradig ähnliche Produkte umfasst. Ansonsten werden Produkte mit therapeutischen Besonderheiten benachteiligt.

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Durch die regelmäßige Absenkung der Festbeträge entsteht ein Kellertreppeneffekt. Zuzahlungsfreistellungsgrenzen verstärken diesen Effekt durch eine noch weitergehende Preissenkung. So entstehen häufig nicht mehr auskömmliche Preise für eine Ware der besonderen Art – Arzneimittel.

Der BAH engagiert sich in Sachen Festbeträge, um bessere Rahmenbedingungen für seine Mitgliedsunternehmen zu schaffen. Die Weiterentwicklung des Festbetragssystems ist eines der gesundheitspolitischen Themen, die sich der BAH auf die Fahne geschrieben hat.

Infografik

Die Grafik in der rechten Spalte erläutert das Thema Festbeträge und die Forderungen des BAH anschaulich.

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