Ländliche Versorgung unter Druck

Aus: Arzneimittelpunkt Ausgabe 4, 2019

Wie Ärzte und Apotheker mit der Situation umgehen

Deutschlandweit hat jeder Versicherte einen Anspruch auf eine hausärztliche Versorgung. Und zwar – von sehr speziellen Orten wie von Halligen oder Alpenhütten abgesehen – in der Nähe des Wohnortes. So will es der Gesetzgeber. Wie passt das zusammen mit dem vielfach proklamierten Ärztemangel in den ländlichen Gebieten?

Ruhland in Südbrandenburg, auf halber Strecke zwischen Cottbus und Dresden. 3.500 Einwohner leben hier. Es ist ländlich, abzulesen auch an den Einwohnern pro Quadratkilometer: 99 zählt Ruhland, der bundesdeutsche Durchschnitt ist mehr als doppelt so hoch, in Berlin sogar 40 Mal höher. Wer das Landleben mag, kann es hier gut aushalten. So wie Dr. Johannes Becker, niedergelassener Arzt in Ruhland seit 1986. Gemeinsam mit einer Hausärztin sichert er die medizinische Versorgung in der Region. Bis vor fünf Jahren waren sie noch zu dritt. Becker: „Ein Kollege ist 2014 verstorben. Mit 75 Jahren hat er noch praktiziert, quasi bis zum letzten Tag. Aber nach seinem Tod gab es keinen Nachfolger.“ Dass die Praxis nicht nachbesetzt wurde, sei kein Einzelfall. Auch in dem nahe gelegenen Medizinischen Versorgungszentrum ist eine Hausarztstelle unbesetzt.

Letztlich gebe es in der Gegend durchaus Patienten ohne Hausarzt. Patienten mit ernsthaften Erkrankungen wie Diabetes oder Herzschwäche seien davon nicht betroffen. Allerdings: „Wenn ein Berufstätiger mit einer Erkältung kommt, dann sagt man vielleicht: ‚Ich behandle Sie akut, aber danach wünsche ich Ihnen für Ihren weiteren Lebensweg alles Gute.‘ Dann kann er es in Senftenberg versuchen, das ist die Kreisstadt. Aber insgesamt ist das hier auf dem Land schon eine andere Situation als in der Großstadt. Hier geht man nicht mit jedem Wehwehchen zum Arzt.“

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Tausende Niederlassungsmöglichkeiten in Deutschland

Die Engpässe in Ruhland sind nicht ungewöhnlich. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) beobachtet seit Jahren, dass niedergelassene Ärzte in ländlichen Regionen deutliche Schwierigkeiten haben, Nachfolger zu finden. Bundesweit sind derzeit rund 2.700 Hausarztsitze verwaist. Und der offensichtliche Bedarf geht darüber noch weit hinaus. So hat der Gemeinsame Bundesausschusses (G-BA) im Mai dieses Jahres in seiner bundesweit geltenden Bedarfsplanungsrichtlinie beschlossen, dass sich in Deutschland zusätzlich knapp 1.450 weitere Hausärzte niederlassen können. Aber, so der unparteiische G-BA-Vorsitzende Prof. Josef Hecken: „Mit den neuen Niederlassungsmöglichkeiten haben wir noch keinen einzigen neuen Arzt am Patienten. Für diese Niederlassungsmöglichkeiten vor allem in ländlichen Gebieten attraktive Angebote an junge Ärzte zu machen, ist eine große Aufgabe und Herausforderung für Länder, Kreise und Kommunen.“

Und die Situation wird sich in den kommenden Jahren zunächst weiter verschärfen. Die Hausärzte sind in die Jahre gekommen. Laut Bundesärztekammer (BÄK) sind deutschlandweit von den 31.000 niedergelassenen Allgemeinmedizinern rund 25.000 älter als 50 Jahre. Und in Brandenburg werden von den derzeit gut 1.600 praktizierenden Hausärzten bis 2050 etwa die Hälfte in Rente gehen. Auch Dr. Becker ist bereits 61 Jahre alt.

Anteil älterer Patienten steigt

Nicht nur Ärzte bekommen weiße Haare und Falten, ganz Deutschland altert. Laut Statistischem Bundesamt betrug der Anteil der über 65-Jährigen hierzulande 1960 noch 12 Prozent. 2015 waren es schon 21 Prozent und 2040 wird nahezu jeder vierte Deutsche älter als 65 Jahre. Das ist ein Segen! Schließlich gehört es seit jeher zu den großen Menschheitsträumen, möglichst lange und bei möglichst guter Gesundheit zu leben. Aber zugleich wirft es versorgungspolitische Fragen auf, denn: Je höher der Anteil älterer Menschen, desto größer der Bedarf an medizinischer Versorgung. Chronische Erkrankungen wie Diabetes und Bluthochdruck nehmen im Alter deutlich zu. Körperliche und kognitive Einschränkungen ebenso. Hinzu kommen typische Alterserkrankungen wie Demenz. Und Multimorbidität: Laut Zahlen des Deutschen Alterssurveys (DEAS) beträgt der Anteil der Personen, die zwei oder mehr Erkrankungen aufweisen in der Gruppe der 64- bis 69-Jährigen 62 Prozent. In der Gruppe der 70- bis 75-Jährigen liegt der Wert bei 74 Prozent und bei 76- bis 81-Jährigen sogar 80 Prozent.

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Apotheker nehmen wichtige Rolle ein

Die Arbeit in den Arztpraxen macht das alles nicht gerade leichter. Schon gar nicht in den klassischen Landarztpraxen, in denen ein Mediziner womöglich alleine Dutzende Patienten pro Tag untersucht, diagnostiziert, behandelt, ihnen gut zuspricht und weitergehende Schritte gemeinsam mit Familienangehörigen oder Pflegeeinrichtungen koordiniert. Da ist es gut, wenn die Zusammenarbeit mit den Apothekern funktioniert. Becker sagt: „Wer nichts macht, macht auch keine Fehler. Und das heißt, dass man auch als alter Fuchs wie ich mal was übersieht. Verträgt der Patient vielleicht ein bestimmtes Antibiotikum nicht? Wie sieht es mit den Komplikationen aus? Ich lass mir gern über die Schulter gucken und der Apotheker ist da wichtig. Zumal meine Patienten oft ja noch andere Fachärzte aufsuchen, beispielsweise Orthopäden. Wenn der dann ein Arzneimittel verordnet, das nicht zu meinen passt, ist es der Apotheker, der da aufpasst. Das ist mehr als nur Tablettenabgabe.“
 
Umso besser, dass die Apothekerlandschaft in Ruhland seit rund 25 Jahren weitgehend stabil ist. Tatsächlich kann in strukturschwachen Regionen die Vor-Ort-Apotheke an Bedeutung gewinnen. Die Voraussetzungen sind nicht schlecht: Laut BAH-Gesundheitsmonitor vertrauen etwas mehr als sieben von zehn Bundesbürger den Apothekern – ein überdurchschnittlich guter Wert. Zudem schätzen die Menschen die Entfernung von Apotheken zu ihrem Wohnort von allen relevanten Gesundheitseinrichtungen am geringsten ein. Bereits heute ist die Selbstmedikation mit Arzneimitteln und Gesundheitsprodukten bei leichteren Erkrankungen – insbesondere in Verbindung mit der persönlichen fachlichen Beratung in der Apotheke – wichtig für die Gesundheitsversorgung.

Eine Spritztour in den Westen

Eine Fahrt nach Kaisersesch. Von Ruhland zunächst nach Dresden, über die Autobahnen 4, 5 und 3 und weiteren Landstraßen gen Westen erreicht man nach 600 Kilometern das nahezu gleich große Städtchen in der Eifel. Noch eine Parallele: Ebenso wie die Brandenburger sehen die Rheinland-Pfälzer ihre Gesundheitsversorgung verglichen mit dem Bundesdurchschnitt relativ kritisch. Thomas Hanhart ist hier Landapotheker. Der Apotheker als Lotse – das ist auch das Selbstverständnis des Pharmazeuten Thomas Hanhart. „Wir als Apotheker sollten den Ärzten zwar nicht ins Handwerk pfuschen“, sagt er. „Aber eine ordentliche Beratung von Patienten – wohin geht die Reise? Selbstmedikation oder Arztbesuch? – das können wir vornehmen.“ Seine Apotheke ist 150 Jahre alt und ein Familienbetrieb in vierter Generation. Die meisten Patienten sind Stammkunden aus der Umgebung. Hanhart berät sie und versucht, individuell auf sie einzugehen. „Wir sind keine Schubladenzieher, sondern Arzneimittelexperten“, sagt er.

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Zusätzliche Aufgaben für die Apotheker?

Viele Apotheker trauen sich weitere Aufgaben zu. „Die Apothekerschaft kann da mehr“, sagt Hanhart. Auch der Gesetzgeber sieht hier Potenzial. So soll ein derzeit diskutierter Gesetzesentwurf Apothekern zusätzliche pharmazeutische Dienstleistungen ermöglichen. Außerdem wird diskutiert, dass Vertragsärzte Verschreibungen für ein bis zu drei Mal zu wiederholende Abgabe ausstellen dürfen, die in Apotheken einlösbar sind. Davon profitieren würden Patienten mit schwerwiegenden chronischen Erkrankungen, deren Medikation gleichbleibt. Heute müssen sie regelmäßig ihre Hausärzte aufsuchen, gegebenenfalls weitere Wege zurücklegen, sich in Wartezimmern gedulden – und alles nur, um eine Verschreibung abzuholen. Für die Patienten eine weitgehende Vergeudung von Lebenszeit, und für die Ärzte oftmals eine Routineaufgabe, auf die sie in ihren eng getakteten Arbeitstagen gut verzichten könnten. Hanhart sieht sich hier in seiner heilberuflichen Beratungskompetenz gefragt: „Es geht ja nicht um ein reines Nachbeliefern, sondern auch um eine gleichzeitige Kontrolle. Welchen Eindruck macht der Patient? Geht es ihm soweit gut oder sollte er vielleicht doch lieber – aus welchen Gründen auch immer – seinen Hausarzt aufsuchen? Apotheker zu sein heißt ja auch, intensiv mit Patienten zu kommunizieren.“ Aus seiner Sicht kann für diese erweiterten Dienstleistungen nur der Apotheker vor Ort in Frage kommen: „Bedenken hätte ich hier im Bereich des Arzneimittelversands, denn dort besteht die Gefahr des Belieferns ohne Beratung und Kontrolle.“

Und es könnte neben dem Medikationsmanagement noch weitere Felder geben, auf denen der Landapotheker Hausärzte entlastet. Mögliche Themen lauten Prävention, Ernährungsberatung oder Screening-Untersuchungen wie etwa die Blutdruckmessung. Auch Anwenderschulungen beispielsweise von Inhalatoren für Asthmatiker hält Hanhart für gut geeignet. Aber die Grenze verliert er nie aus dem Blick: „Wichtig ist, dass wir niemals in den ärztlichen Kompetenzbereich eindringen.“ Immerhin, die Landärzte haben mit den Apothekern Partner an ihrer Seite. Aber wie sieht es mit der Politik aus?

Politik wirft finanzielle Köder aus

Zurück in Ruhland, Brandenburg. Das Thema Ärztemangel auf dem Land hat die dortige Regierung natürlich registriert. Sie will gegensteuern und ein wichtiges politisches Versprechen einlösen: Die ambulante medizinische Versorgung soll für alle gesetzlich Versicherten gleichermaßen zugänglich sein – und zwar unabhängig von ihrem Wohnort. Da in Deutschland nicht vorgesehen ist, dass die Politik Ärzte entsenden oder zwangsbestellen kann, sind Förderprogramme das Mittel der Wahl. Und da ist Brandenburg – wie andere Flächenländer auch – durchaus kreativ. So erhalten Ärzte unter anderem einen Investitionskostenzuschuss in Höhe von bis zu 30.000 Euro. Auch die Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg (KVBB) – und damit ihre Mitglieder, die brandenburgischen Ärzte – nimmt Geld in die Hand. Die KVBB hat allein im vergangenen Jahr über 8 Millionen Euro in die Nachwuchsförderung investiert. Und tatsächlich steigt die Zahl der ambulant tätigen Ärzte seit einiger Zeit um durchschnittlich 1,7 Prozent pro Jahr. Das reicht zwar nicht, um alle Arztpraxen zu besetzen und aufgrund der deutlich überalterten Ärzteschaft braucht das Bundesland – gerade in ländlichen Regionen – noch viel, viel mehr Allgemeinmediziner. Aber: Der Trend macht Hoffnung.

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Um gezielt Studierende zu gewinnen, vergibt die KVBB gemeinsam mit der Landesregierung nun auch Stipendien. Voraussetzung: Die Kandidaten müssen sich dazu verpflichten, nach der Ausbildung mindestens fünf Jahre in den ländlichen Regionen Brandenburgs als Arzt zu arbeiten. Zwischen Mitte Juli und Mitte August haben sich 74 Studierende der Humanmedizin dafür beworben. Pro Semester werden maximal 50 Stipendien vergeben, die mit bis zu 1.000 Euro monatlich dotiert sind.

Krankenkassen und Innovationsausschuss gehen neue Wege

Wenn man über Verantwortung in der Versorgung spricht, ist man auch ganz schnell bei den Krankenkassen. Einige nehmen zunehmend Geld in die Hand. So haben bundesweit elf AOKs 100 Einzelprojekte gestartet, die die medizinische Versorgung auf dem Land verbessern sollen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat 2014 mit „Lass dich nieder!“ eine Kampagne ins Leben gerufen, um Medizinstudierende und junge Ärzte über die Arbeit in der Niederlassung informieren und dafür begeistern soll. Auch beim Innovationsausschuss des G-BA werden neue Versorgungsmodelle in strukturschwachen oder ländlichen Gebieten erprobt. So fließen 14,5 Millionen Euro in das Projekt IGiB-StimMT. Ziel ist es, im nordbrandenburgischen Templin Haus- und Fachärzte, Krankenhaus, Apotheken und Therapeuten sowie Pflegedienste optimal miteinander zu vernetzen und so Antworten auf den demografischen Wandel zu finden – im Erfolgsfall sollen Erfahrungen auf andere Regionen übertragen werden.

Solche Netzstrukturen können eine interdisziplinäre wohnortnahe Versorgung organisieren und die Qualität verbessern. Was technisch klingt, hat für die Ärzte sehr handfeste Vorteile und spiegelt einen wesentlichen Trend in der hausärztlichen Versorgung wider. Becker sagt: „Die Zeit der bedingungslosen Einzelpraxis geht zu Ende. Wer will das denn noch? Das Zauberwort heißt Kooperation: Entweder tatsächlich in gemeinsamen Praxen, oder durch eine intensive Zusammenarbeit. Da kann man sich wunderbar über Urlaub abstimmen, sich Zweitmeinungen bei komplizierteren Fällen holen oder auch bei Bürokram zusammenarbeiten.“ Der langjährige Mediziner verweist zudem auf eine andere Anspruchs- und Erwartungshaltung bei den jüngeren Kollegen. Für seine Generation sei es selbstverständlich gewesen, pro Woche 50-Stunden-Plus zu arbeiten. Sogar das Wort der Selbstausbeutung fällt. Aber damit sei kein Blumentopf mehr zu gewinnen – und das sei gut so.

Telemedizin mit Rückenwind

Zudem sollen die Einsatzmöglichkeiten von Telemedizin ausgeweitet werden. Ein faszinierendes Feld, keine Frage. Und der Rückenwind ist erheblich. So hat der Deutsche Ärztetag im Mai 2018 den Weg für die ausschließliche Fernbehandlung von Patienten rechtlich geebnet. Mittlerweile haben fast alle Ärztekammern entsprechende berufsrechtliche Neuregelungen eingeleitet. Das heißt, dass Arzt und Patient sich nicht mehr physisch die Hand reichen müssen, sondern Behandlungen auch per Skype oder Telefongespräch vorgenommen werden können. Ganz geheuer war dem Ärztetag dieser konsequente Schritt allerdings nicht. So wurde ausdrücklich betont, dass der persönliche Arzt-Patienten-Kontakt auch weiterhin den Goldstandard ärztlichen Handelns darstellt – natürlich unabhängig vom Wohnort.

Der Segen der Leitlinien

Die medizinische Versorgung ist voller Regeln. Das betrifft natürlich nicht nur die Frage, ob ein Arzt seinen Patienten per Telefongespräch „behandeln“ darf oder nicht. Richtlinien der BÄK geben Handlungsanweisungen und spiegeln den Stand der medizinischen Wissenschaft wider. Ähnlich die Leitlinien, die Handlungs- und Entscheidungskorridore vorgeben, von denen nur in begründeten Fällen abgewichen werden kann. Wenn es um die Versorgungsunterschiede zwischen Land und Stadt geht, ist für Becker dieses Grundgerüst von unschätzbarem Wert: „In Ruhland erhalten die Patienten dieselbe Behandlung wie in Bottrop oder Hamburg, weil eben überall die gleichen Leitlinien gelten. Und das ist auch der Grund, weshalb in Deutschland niemand vom technischen Fortschritt in der Medizin abgekoppelt ist. Wenn man sich anguckt, was für segensreiche Innovationen in den letzten Jahren in die Versorgung gekommen sind, alleine beim Thema Schlaganfallprophylaxe und Krebstherapien, das ist doch toll. Ja, es gibt Probleme auf dem Land, die müssen auch angegangen werden. Aber vieles wird auch ein bisschen schlecht geredet. So schlimm ist es oftmals gar nicht.“

Becker ist mit seiner Meinung übrigens nicht alleine. So hat der Hausärzteverband Brandenburg im April 2018 ermittelt, dass 95 Prozent der Hausärzte gerne in Brandenburg praktizieren. Den Anspruch der Repräsentativität erhebt der Verband zwar nicht. Aber so schlecht kann es auf dem Land also wirklich nicht sein.

Text: KK und Christof Weingärtner

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