GKV / PKV – ein Buchstabe, ein großer Unterschied?

Aus: Arzneimittelpunkt Ausgabe 4, 2019

„In Deutschland gibt es eine Zwei-Klassen-Medizin – wer nicht privat krankenversichert ist, wird meist schlechter versorgt.“ Dieser Aussage stimmen laut einer repräsentativen Befragung des BAH-Gesundheitsmonitors 52 Prozent der Befragten zu. Existiert tatsächlich eine solche Kluft zwischen privat und gesetzlich Versicherten? Wie gut ist die Arzneimittelversorgung im Vergleich? Ein Blick auf die Zahlen und Fakten.

Bundesgesundheitsminister Jens Spahn hat mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) erneut die Diskussion um eine mögliche Zwei-Klassen-Medizin ins Rollen gebracht. 25 statt 20 Stunden Mindestsprechzeit pro Woche müssen Ärzte seit Mai 2019 anbieten. Der Grund: Die Versorgung für gesetzlich Versicherte soll sich verbessern. Laut gängiger Meinung müssen diese häufig lange auf Arzttermine warten. Privatversicherte, so wird gesagt, hätten es da besser.

BAH-Gesundheitsmonitor: Unterschiede bei der Zufriedenheit

Was hat es mit den gefühlten Unterschieden zwischen der privaten (PKV) und der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf sich? Eine repräsentative Befragung des BAH-Gesundheitsmonitors aus dem Jahr 2019 hat ergeben, dass Privatversicherte das deutsche Gesundheitswesen positiver beurteilen: Während 47 Prozent der Privatversicherten für das Gesundheitssystem die Noten 1 und 2 vergeben, sind es bei den gesetzlich Versicherten nur 35 Prozent – ein deutlicher Unterschied.

Auffällig ist auch, dass 73 Prozent der Privatversicherten die Gesundheitsversorgung an ihrem Wohnort als gut oder sehr gut einstufen. Bei den gesetzlichen Versicherten sind es nur 59 Prozent.

„Die Zwei-Klassen-Medizin gibt es in Deutschland nach wie vor“, sagt Prof. Dr. Karl Lauterbach, Gesundheitsexperte der SPD. „Dieses unsinnige zweigeteilte Versicherungssystem muss ein Ende haben, denn die Qualität der Behandlung darf nicht davon abhängen, wie man versichert ist.“

„Ganz klar ist für mich, dass ein zweigliedriges Versicherungssystem eben nicht zu einer Zwei-Klassen-Medizin führen darf“, sagt Karin Maag, Expertin für Gesundheit bei der CDU und wie Lauterbach ebenfalls Mitglied des Gesundheitsausschusses. Im Gegensatz zu dem SPD-Politiker spricht sie sich jedoch für das aktuelle System aus: „Die Dualität von privater und gesetzlicher Krankenversicherung hat sich bewährt. Das Leistungsgefüge ist in Teilen unterschiedlich. Der Systemwettbewerb, der damit einhergeht, wirkt sich auf die Qualität der Krankenversicherung insgesamt, also auch für die gesetzlich Versicherten, positiv aus.“

Beide Politiker führen als Beispiel für eine positive Entwicklung des Systems das TSVG an, das zum Beispiel mehr Sprechstundenzeiten für gesetzlich Versicherte vorsieht.

Wie viel Zeit haben Ärzte für ihr Klientel? Der BAH-Gesundheitsmonitor kommt zu dem Ergebnis, dass Privatpatienten die Verfügbarkeit von Ärzten positiver beurteilen. Die Frage, ob es genügend Fachärzte gibt, bejahen 49 Prozent der Privatversicherten, aber nur 40 Prozent der GKV-Patienten. Bei den Hausärzten ist der Unterschied etwas geringer: 48 (PKV) versus 44 Prozent (GKV).

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Gesundheitsmonitor befragte Patienten zu Wartezeiten

Sind Ärzte also für gesetzlich Versicherte vergleichsweise schwerer zugänglich? Glaubt man dem Meinungsbild aus einer Befragung des BAH-Gesundheitsmonitors, gibt es vor allem bei Fachärzten Unterschiede zwischen GKV- und PKV-Versicherten bezüglich der Länge der Wartezeit auf Termine. Demnach bezeichnen 76 Prozent der Privatversicherten die Wartezeit als angemessen, aber nur 47 Prozent der GKV-Patienten. Beim Thema „Hausarztbesuch“ unterscheiden sich beide Gruppen ebenfalls in Bezug auf die Zufriedenheit mit der Wartezeit: Sie ist für 81 Prozent der Privatpatienten, aber nur für 71 Prozent der GKV-Versicherten angemessen.

Apotheke: Wer zahlt was?

Nach dem Arztbesuch steht häufig der Gang in die Apotheke an. Die Versorgung mit Arzneimitteln ist bei Privatversicherten und GKV-Versicherten unterschiedlich geregelt.

Im Jahr 2004 wurden rezeptfreie Arzneimittel aus der Versorgung durch die GKV herausgenommen. Seitdem erstatten gesetzliche Krankenversicherungen diese Arzneimittel in der Regel nur noch für Kinder unter zwölf Jahren. Nur in Form von sogenannten Satzungsleistungen ist eine Erstattung für GKV-Versicherte ab zwölf Jahren bis zu einem limitierten Betrag möglich. Private Krankenversicherungen hingegen bezahlen in aller Regel ärztlich verordnete rezeptfreie Arzneimittel.

Bei den rezeptpflichtigen Arzneimitteln erhalten gesetzlich Versicherte in der Apotheke manchmal ein anderes Präparat als das verordnete – diese Regelung nennt sich Substitutionspflicht. Dahinter stehen Rabattverträge der Krankenkassen mit den Arzneimittel-Herstellern. Privatversicherte betrifft dies nicht.

Auch müssen Privatversicherte in der Apotheke keinen Eigenanteil zahlen, es sei denn, sie haben einen Tarif mit Selbstbehalt.

Innovationen machen den Unterschied

Ein weiterer Unterschied besteht laut Wissenschaftlichem Institut der PKV (WIP) bei Neuentwicklungen von Arzneimitteln. Das Institut hatte im Dezember vergangenen Jahres eine Studie zur Arzneimittelversorgung von Privatversicherten vorgelegt. Daraus geht hervor: Privatversicherte erhalten im Schnitt mehr und zu einem früheren Zeitpunkt innovative Arzneimittel als GKV-Versicherte.

Untersucht wurden die zehn umsatzstärksten Arzneimittel des Jahres 2016 im ersten Jahr nach Markteintritt. Elf Prozent der Bevölkerung in Deutschland sind privat versichert. Bei der Verordnung von neuen Arzneimitteln liegt ihr Anteil laut dieser Studie jedoch meist höher, teils sogar bei mehr als 20 Prozent. Das bedeutet, Privatversicherte haben einen schnelleren Zugang zu innovativen Arzneimitteln.

„Eine Ursache für die anfangs zurückhaltende Verordnung neuer Medikamente bei GKV-Versicherten ist, dass die Ärzte erst nach dem Ende der Preisverhandlungen im AMNOG-Prozess (also in der Regel nach einem Jahr) beurteilen können, ob eine Verordnung von der GKV als wirtschaftlich angesehen wird“, erläutert das WIP.

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Das erste Jahr der frühen Nutzenbewertung nach AMNOG für neue Arzneimittel hat sich laut Maag bewährt. „Für die Regelversorgung muss das Wirtschaftlichkeitsgebot eine Rolle spielen“, sagt Maag. „Gleichzeitig sichert das Verfahren durch das Jahr, in dem ein neues Medikament mit Patentschutz ohne Preisbindung angeboten werden kann, weiter den Anreiz für Forschung und Innovation.“

Wichtiger Faktor: Wirtschaftlichkeitsgebot

Das Wirtschaftlichkeitsgebot müssen Ärzte bei der Verordnung von Arzneimitteln auch nach Ablauf jenes ersten Jahres beachten. Die Regelung besagt bei GKV-Versicherten, dass alle Leistungen ausreichend zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen. Das heißt, Therapeuten müssen bei der Wahl zwischen zwei Arzneimitteln mit gleicher Wirkung immer das günstigere Präparat verschreiben.

Lauterbach beurteilt die Situation kritisch: „Besonders gravierend ist der durch den Versicherungsstatus bedingte Unterschied bei seltenen Krebserkrankungen. Das ist ein Beispiel, bei dem sich die Unterschiede deutlich zeigen können. Hier werden die Privatversicherten besser behandelt, weil sie besseren Zugang zu den wenigen Spezialisten haben.“

Der Anteil von Generika und Biosimilars, also den nach Patentablauf in den Markt kommenden günstigeren Präparaten, ist übrigens laut WIP in den vergangenen Jahren in der PKV gestiegen. Der Trend geht also auch bei privaten Krankenversicherungen hin zu günstigeren Arzneimitteln.

Wirksamkeit von Arzneimitteln beurteilt

Interessant sind in diesem Zusammenhang weitere Umfrageergebnisse des BAH-Gesundheitsmonitors: Privatversicherte stufen Arzneimittel als vergleichsweise wirksamer ein. Bei den rezeptpflichtigen Arzneimitteln geben 72 Prozent der Privatversicherten an, dass diese wirksam sind – bei den GKV-Versicherten sind es dagegen nur 60 Prozent. Auch bei rezeptfreien Arzneimitteln besteht eine kleine Differenz: 50 Prozent (PKV) versus 44 Prozent (GKV).

„Man kann sagen, dass es zwischen PKV und GKV einen signifikanten Unterschied bezüglich der Einschätzung der Wirksamkeit von Arzneien gibt“, sagt Senior Business Consultant Dietmar Thalhammer (ehemals: The Nielsen Company), der die Gesundheitsmonitor-Befragung betreut hat. „Was die Ursachen betrifft, können wir allerdings nur Vermutungen anstellen. Unserer Einschätzung nach spielt wohl die Erwartungshaltung eine tragende Rolle. Wir vermuten, dass man als Privatversicherter dazu tendiert, ein besseres – im Sinne von wirksameres – Angebot an Arzneien zu erwarten.“

Fazit: Bei den Wartezeiten besteht laut Zahlen des BAH-Gesundheitsmonitors ein wahrnehmbarer Unterschied zwischen gesetzlich und privat Versicherten. Und: Insgesamt beurteilen Privatpatienten das Gesundheitssystem und die Versorgung gemäß BAH-Gesundheitsmonitor positiver als gesetzlich Versicherte. Das spricht dafür, dass tatsächlich eine Kluft zwischen beiden Gruppen existiert.

Jedoch handelt es sich hier im Wesentlichen um Befragungen, welche die Zufriedenheit der Patienten widerspiegeln, unabhängig von realen Versorgungsunterschieden.

Bei den Arzneimitteln sind Privatversicherte insgesamt besser versorgt. Sie bekommen neue, innovative Präparate vergleichsweise früher und häufiger als GKV-Patienten. Auch erhalten sie ärztlich verordnete Arzneimittel in vielen Fällen günstiger. Über den Begriff „Zwei-Klassen-Medizin“ lässt sich streiten. Gleichheit besteht jedoch nicht, das steht fest.

Text: Katja Reich

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Wie Ärzte und Apotheker mit der Situation umgehen

Zu den Befragungsergebnissen geht es hier.

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