Älter werden, sicher bleiben
Der demografische Wandel und die Arzneimitteltherapie
22. Juni 1980 – vor knapp 40 Jahren wird Deutschland in Italien zum zweiten Mal Fußballeuropameister. Zu dieser Zeit ist etwa jeder sechste Deutsche 65 Jahre alt oder älter. Umgekehrt wird heute in 40 Jahren, also um das Jahr 2060, nach einer Prognose des Statistischen Bundesamtes schon jeder dritte Deutsche so alt sein. Mehr Senioren, mehr Morbidität. Mehr Morbidität, mehr Arzneimittel, sowohl nach Volumen als auch nach Anzahl. Diese Entwicklung stellt immer höhere Anforderungen an die Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS). In Deutschland bemüht man sich seit Längerem, diesem Trend Rechnung zu tragen.
Im Bereich der sogenannten Pharmakovigilanz hat sich in den letzten Jahren viel getan. Darunter versteht man alle Maßnahmen zur Entdeckung, Erfassung, Bewertung und Vorbeugung unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW). Das sind Nebenwirkungen, also nachteilige und unbeabsichtigte Reaktionen auf ein Arzneimittel. Die Pharmakovigilanz leistet damit sowohl einen wichtigen Beitrag zur Sicherheit des Arzneimittels an sich als auch zu seiner Anwendung am Patienten.
[glossar] Ältere bekommen immer mehr Arzneimittel verordnet :::
In den letzten fünf Jahren stieg das Volumen der zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordneten definierten Tagesdosen bei den 85- bis 89-Jährigen von 1.579 je Versicherten (2013) auf 1.741 (2017) kontinuierlich an. Im Vergleich zwischen Älteren und Jüngeren zeigt sich für 2017 zudem ein deutlicher Unterschied zu den 50 Jahre Jüngeren: Denn die 35- bis 39-Jährigen kommen im selben Jahr gerade mal auf 177 Tagesdosen. Das ergibt eine Analyse der Zahlen aus den Arzneiverordnungsreports 2014 bis 2018 des Wissenschaftlichen Institutes der AOK (WiDO).
Dazu kommen die Arzneimittel im Rahmen der Selbstmedikation: Laut Zahlenbroschüre des BAH entfiel 2017 schon knapp mehr als jede zweite in der Apotheke abgegebene Packung auf ein rezeptfreies Arzneimittel. Mit steigender Multimorbidität der Bevölkerung nimmt aber nicht nur das Volumen, sondern auch die gleichzeitige Einnahme mehrerer Medikamente, also die Polymedikation, zu: In mehreren Umfragen des BAH-Gesundheitsmonitors über die Jahre 2013 bis 2016 unter insgesamt mehr als 4.000 Teilnehmern zeigte sich, dass die Anzahl der eingenommenen Medikamente mit zunehmendem Alter steigt. So nehmen mehr als die Hälfte der 70- und über 70-Jährigen vier oder mehr Medikamente wegen einer dauerhaften Erkrankung regelmäßig ein. Unter den 18- bis 29-Jährigen sind es nur sieben Prozent. [/glossar]
[glossar] Bedeutung der Arzneimitteltherapiesicherheit nimmt zu :::
Bei einer solchen Entwicklung ist damit zu rechnen, dass sich auch die Rate der UAW erhöht. Diese können unvermeidbar sein oder durch Medikationsfehler verursacht werden, die dadurch zustande kommen, dass Arzneimittel nicht bestimmungsgemäß angewendet werden. Letzteres wären beispielsweise übersehene Wechselwirkungen, eine zu hohe Dosierung bei Patienten mit eingeschränkten Organfunktionen oder eine falsche Anwendung durch den Patienten. Demnach hat die Bedeutung der AMTS in den letzten Jahren und Jahrzehnten zugenommen und wird es auch weiterhin tun.
Umso wichtiger, dass dann gerade bei älteren Patienten auch alles passt. Aktuell besteht hier noch großer Handlungsbedarf: „Eine unvollständige Dokumentation, mangelnde Kooperation und Kommunikation, einfach fehlende Abstimmung zwischen den Beteiligten und auch fehlendes Problembewusstsein, das sind noch ganz oft die zentralen Fehlerursachen bei der AMTS“, sagt Ulrich Jaehde, Apotheker und Professor für Klinische Pharmazie am Pharmazeutischen Institut der Universität Bonn. Er nahm für das Aktionsbündnis Patientensicherheit an der Koordinierungsgruppe des Bundesgesundheitsministeriums zur Erarbeitung des vierten „Aktionplanes zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in Deutschland 2016 – 2019“ teil.
Die Koordinierungsgruppe, der unter anderem auch Vertreter von Arzt-, Apotheker-, Krankenhaus- und Patientenverbänden angehören, hält eine prozessorientierte Betrachtung der gesamten Medikation für notwendig. Dabei hat sie drei zentrale Hebel ausgemacht, an denen sie ansetzen möchte: die Weiterentwicklung des bundeseinheitlichen Medikationsplanes (BMP); die Förderung der Zusammenarbeit und Kommunikation der am Medikationsprozess Beteiligten; eine bessere Information von Patienten, Ärzten und Apothekern im Rahmen einer Arzneimitteltherapie. [/glossar]
[glossar] Weiterentwicklung des bundeseinheitlichen Medikationsplanes :::
Der am 1. Oktober 2016 über das E-Health-Gesetz eingeführte bundeseinheitliche Medikationsplan war das wichtigste Ergebnis der bisherigen drei Aktionspläne seit 2008/2009. Er soll einen Überblick über die für einen Patienten verordneten oder im Rahmen der Selbstmedikation verabreichten Medikamente geben. Ziel ist es, dass die Patienten besser über ihre Medikamente Bescheid wissen und Ärzte und Apotheker arzneimittelbezogene Probleme, wie Wechselwirkungen, besser erkennen können. Patienten, die gleichzeitig mindestens drei verordnete Arzneimittel über mehr als 28 Tage einnehmen, haben einen Anspruch darauf. Vorgesehen ist, dass der Hausarzt den Plan erstellt.
„Wir wissen natürlich, dass der Medikationsplan nun zwar eingeführt, aber noch nicht perfekt ist. Vielmehr sind Nachbesserungen nötig, vor allen Dingen bei den Prozessen, also beim Umgang mit dem Medikationsplan“, so Jaehde. Dazu habe man drei Modellprojekte zur Erprobung des BMP auf Akzeptanz und Praktikabilität einschließlich Lesbarkeits- und Verständlichkeitstests initiiert, die es ja auch für die Beipackzettel von Arzneimitteln gebe. Diese Projekte hätten zunächst gezeigt, dass man sowohl eine elektronische Version als auch eine Papierversion des Planes brauche. Die elektronische Version biete zahlreiche Vorteile für die Leistungserbringer, der Papierausdruck dagegen sei für die Patienten – gerade ältere – sehr wichtig, damit sie auch etwas in der Hand hätten. Ein weiteres Ergebnis der Modellprojekte sei, dass für eine optimale Nutzung des Planes die Prozesse noch genauer definiert werden müssen: also wer eigentlich was mit dem Plan mache, wer welche Aufgaben und Verantwortlichkeiten habe. Zum dritten habe sich ergeben, dass der Plan eine noch bessere Wirkung erzielen könnte, wenn auch die Apotheker mehr eingebunden wären, wenn sie selbst auch Pläne ausstellen können. Es sei wichtig, dass Hausarzt und Stammapotheke das könnten – und auch die Kliniken. „Denn viele Probleme treten gerade an den Schnittstellen zwischen ambulantem und stationärem Bereich auf. Im Grunde brauchen wir ein extrem gut vernetztes System zwischen ambulantem und stationärem Sektor, das ist ganz wichtig, das ist die Zukunft“, sagt Jaehde. [/glossar]
[glossar] Förderung der Zusammenarbeit und Kommunikation :::
„Die sektorenübergreifende Arzneimitteltherapie stellt besondere Anforderungen in Bezug auf die Zusammenarbeit und die Kommunikation der an diesem Prozess beteiligten Berufsgruppen, um mögliche Risiken für [...] Patienten zu erkennen und zu minimieren“, konstatieren die Schreiber des vierten Aktionsplanes. Gestartet werden soll allerdings noch weiter vorne im Prozess: nämlich bei der Kooperation innerhalb der Sektoren, also im ambulanten oder im stationären Bereich selbst. Jaehde gibt ein Beispiel: „Bei der Untersuchung der Kooperation zwischen Ärzten und Apothekern hat sich immer wieder herausgestellt, dass es zwar gesundheitliche Probleme bei Patienten gibt, die nur ein Arzt erkennen kann. Andererseits gibt es eben auch Schwierigkeiten, die schon dem aufmerksamen Apotheker nicht entgehen. Im letzteren Fall muss dann der Apotheker entscheiden, ob er das mit dem Patienten selbst lösen kann oder ob er besser den Arzt kontaktiert und man sich der Sache vielleicht gemeinsam annimmt. Zwischen beiden Berufsgruppen muss dann unbedingt geklärt werden, wer sich jetzt genau worum kümmert.“
In einem Workshop im März zur Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Apothekern und auch der Pflege sei ein Papier erstellt worden, das als Grundlage gedacht sei für eine Diskussion zwischen allen Akteuren, darüber wie eine Aufgabenverteilung aussehen könnte, die dem Patienten eine optimale Versorgung garantiere, so Jaehde. [/glossar]
[glossar] Wechselwirkungen vermeiden :::
Ein wichtiges Thema im Rahmen der AMTS sind die Wechselwirkungen verschiedener Medikamente, weil sie zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen führen können. Ein mögliches Risiko liegt auch in der Kombination verschreibungsfreier und verschreibungspflichtiger Medikamente. Jaehde sagt: „Die im Rahmen der Selbstmedikation abgegebenen Medikamente haben sicherlich weniger Risiken als die verschreibungspflichtigen. Aber auch sie können natürlich Wechselwirkungen eingehen, zum Beispiel mit bereits verordneten Arzneimitteln.“
Diese Risiken sind allerdings vermeidbar, sofern Patienten sie kennen und wissen, wie wichtig es zum Beispiel ist, dass der Arzt und – im Idealfall – auch der Apotheker immer über die komplette Medikation eines Patienten im Bilde sind. So sieht der aktuell gültige Aktionsplan auch vor, für Patienten ein Merkblatt zur Verbesserung der AMTS bei Selbstmedikation zu erstellen. Für Heilberufler ist die Erarbeitung von Handlungsempfehlungen zum Umgang mit dem BMP vorgesehen.
Nochmals Jaehde: „Wer als Patient hier maximale Sicherheit haben möchte, dem rate ich unbedingt dazu, sich einen Stammapotheker zu suchen. Und der sollte dann möglichst die ganze Medikation in einer Kundendatei erfassen, damit er immer dann, wenn sich etwas ändert, nachgucken kann: Wie war denn eigentlich die Historie und was nimmt der Patient denn sonst noch alles?“ [/glossar]
Eine sichere Arzneimitteltherapie auch in der Zukunft – durchaus anspruchsvoll, aber kein Hexenwerk.
Text: Angelina Gromes und Holger Wannenwetsch
